Formular zur Erfassung von potenziell am Corona-Virus infizierten Patienten0displayfield70028{"font-weight":"700","font-style":"normal","text-decoration":"none solid rgb(0, 0, 0)","font-family":"helvetica, arial, verdana, sans-serif","font-size":"14px","text-align":"center","color":"rgb(0, 0, 0)"}12011leftspacer11spacer7002212011leftMit diesem Formular können Einsatzkräfte des Rettungsdienstes, Ärzte und Klinikpersonal Patienten, bei denen der Verdacht mit dem Corona-Virus infiziert worden zu sein erfassen. Dieses Formular soll Ihnen dabei helfen, Kontaktpersonen die in unmittelbaren Patientenkontakt standen, schnell ausfindig machen zu können um erforderliche Maßnahmen einzuleiten. Es handelt sich hier um ein Beispielformular, dass individuell an die unterschiedlichen Anforderungen angepasst werden kann.2displayfield70089{"font-weight":"400","font-style":"normal","text-decoration":"none solid rgb(0, 0, 0)","font-family":"helvetica, arial, verdana, sans-serif","font-size":"13px","text-align":"left","color":"rgb(0, 0, 0)"}12011leftspacer33spacer7002212011lefthorizontalrule44horizontalrule7002212011leftAnamnese5displayfield70028{"font-weight":"700","font-style":"normal","text-decoration":"none solid rgb(0, 0, 0)","font-family":"helvetica, arial, verdana, sans-serif","font-size":"20px","text-align":"left","color":"rgb(0, 0, 0)"}12011leftEpidemiologische Hinweise6checkboxgroup70072Patient ist im medizinischen Bereich tätig|+|Patient befand sich innerhalb der letzten 14-Tage in einem Risikogebiet|+|Patient hatte innerhalb der letzten 14-Tage Kontakt zu positiv getesteten Personen01111leftSymptome bei Erstkontakt7checkboxgroup70096Fieber < 38°C|+|trockener Husten|+|Atembeschwerden oder Atemnot|+|Veränderungen am Geschmacks- oder Geruchssinn01111leftDatum erster Patientenkontakt8datefield3303802111leftUhrzeit erster Patientenkontakt9timefield3303802111lefthorizontalrule1010horizontalrule7002212011leftPatientendaten11displayfield70028{"font-weight":"700","font-style":"normal","text-decoration":"none solid rgb(0, 0, 0)","font-family":"helvetica, arial, verdana, sans-serif","font-size":"20px","text-align":"left","color":"rgb(0, 0, 0)"}12011leftAuftragsNr.-ILS12numberfield3302612111leftVor- und Nachname des Patienten13textfield450380process,fact2111SachverhaltleftGeb.-Datum14datefield3302502111lefthorizontalrule1515horizontalrule7002212011leftEinsatzkräfte mit Patientenkontakt16displayfield70028{"font-weight":"700","font-style":"normal","text-decoration":"none solid rgb(0, 0, 0)","font-family":"helvetica, arial, verdana, sans-serif","font-size":"20px","text-align":"left","color":"rgb(0, 0, 0)"}12011leftRettungswache17combo450250process,process_responsibility_department2011Zuständiger BereichleftFahrzeug mit amtl. Kennzeichen18combo45038RTW Musterstadt 71/1 (MU: RD 112)|+|RTW Musterstadt 71/2 (MU: RD 113)|+|RTW Musterstadt 71/3 (MU: RD 114)|+|RTW Musterstadt 71/4 (MU: RD 115)|+|KTW Musterstadt 71/4 (MU: RD 116)|+|KTW Musterstadt 71/4 (MU: RD 117)|+|ITW Musterstadt 71/4 (MU: RD 118)02111leftFahrer19combo45025Max Mustermann|+|Max Mustermann|+|Max Mustermann|+|Max Mustermann|+|Max Mustermann|+|Max Mustermann|+|Max Mustermann02111leftBeifahrer20combo45025Max Mustermann|+|Max Mustermann|+|Max Mustermann|+|Max Mustermann|+|Max Mustermann|+|Max Mustermann|+|Max Mustermann|+|Max Mustermann02111leftWeitere beteiligte Personen21textarea4506012111z.B. Dr. Max Mustermann (RW Musterhausen)lefthorizontalrule2222horizontalrule7002212011leftAngaben zum Transport23displayfield45028{"font-weight":"700","font-style":"normal","text-decoration":"none solid rgb(0, 0, 0)","font-family":"helvetica, arial, verdana, sans-serif","font-size":"20px","text-align":"left","color":"rgb(0, 0, 0)"}12011leftTransport von24combo45025Wohnung|+|Arztpraxis|+|Notaufnahme|+|sonstiger Einsatzort (unbedingt Adresse des Einsatzortes angeben)02111leftTransport nach25combo45025Klinik Musterstadt-West|+|Klinik Musterstadt-Ost|+|Klinik Musterstadt-Nord|+|Klinik Musterstadt-Süd02111leftSonstige Angaben zum Einsatzort26textarea4506012111Musterstraße 1, D-00000 MusterstadtleftSchutzmaßnahmen Patient27radiogroup70072Patient trug während des Transportes einen Mundschutz|+|Patient trug während des Transportes keinen Mundschutz|+|Patient hat Mundschutz nicht tolleriert und abgenommen01111leftSchutzmaßnahmen Personal28checkboxgroup45096Schutzmaske (FFP2/FFP3)|+|Schutzkittel|+|Handschuhe|+|Schutzbrille01111lefthorizontalrule2929horizontalrule7002212011leftAngaben zur Patientenübergabe am Zielort30displayfield45028{"font-weight":"700","font-style":"normal","text-decoration":"none solid rgb(0, 0, 0)","font-family":"helvetica, arial, verdana, sans-serif","font-size":"20px","text-align":"left","color":"rgb(0, 0, 0)"}12011leftUhrzeit Übergabe31timefield3302502111leftÜbernahmepersonal am Zielort32textarea4506012111Dr. Max Mustermann, Max MustermannleftAbstrich für die PCR-Diagnostik (SARS-CoV-2)33radiogroup70055wurde durchgeführt|+|wurde nicht durchgeführt01111lefthorizontalrule3434horizontalrule7002212011leftTestergebnis PCR-Diagnostik (SARS-CoV-2)35displayfield70028{"font-weight":"700","font-style":"normal","text-decoration":"none solid rgb(0, 0, 0)","font-family":"helvetica, arial, verdana, sans-serif","font-size":"20px","text-align":"left","color":"rgb(0, 0, 0)"}12010leftRückmeldung am36datefield3302512100leftRückmeldung durch37textfield4502512100z.B. Dr. Max MustermannleftTestergebnis38radiogroup45048positiv (weitere Maßnahmen erforderlich)|+|negativ11100left